Pacjent zgłaszający się na badanie znamion często potrafi dokładnie wskazać zmianę, która wzbudziła jego niepokój. Może być większa niż pozostałe, ciemniejsza, nierówna, swędząca albo po prostu wyglądać inaczej niż wcześniej. Taka obserwacja jest ważną informacją dla lekarza, jednak ocena dermatoskopowa nie powinna ograniczać się wyłącznie do miejsca wybranego przez pacjenta. Z punktu widzenia diagnostyki dermatologicznej znacznie więcej informacji daje obejrzenie całej skóry i porównanie znajdujących się na niej zmian.
Dlaczego ma to znaczenie? Zmiana budząca największy niepokój pacjenta nie zawsze jest tą, która wymaga najdokładniejszej diagnostyki. Niektóre nieprawidłowości mogą rozwijać się w miejscach trudnych do samodzielnego obejrzenia, a wczesny czerniak nie musi przypominać dużego, bardzo ciemnego znamienia.
Na czym polega dermatoskopia?
Dermatoskopia jest nieinwazyjną metodą badania zmian skórnych przy użyciu dermatoskopu – urządzenia zapewniającego powiększenie obrazu oraz umożliwiającego ocenę struktur znajdujących się w powierzchownych warstwach skóry. Część z nich nie jest dobrze widoczna podczas zwykłego oglądania zmiany.
Lekarz analizuje między innymi rozmieszczenie barwnika, symetrię, struktury charakterystyczne dla określonych rodzajów zmian oraz układ naczyń. Obraz dermatoskopowy zawsze interpretuje się w zestawieniu z wyglądem klinicznym zmiany, wywiadem oraz pozostałymi znamionami pacjenta.
Europejskie wytyczne dotyczące diagnostyki czerniaka wskazują dermatoskopię jako ważny element oceny zmian podejrzanych o czerniaka. Ostateczne rozpoznanie zmiany nowotworowej wymaga jednak badania histopatologicznego pobranego materiału. Dermatoskopia nie zastępuje więc biopsji ani badania histopatologicznego, lecz pomaga lekarzowi zdecydować o dalszym postępowaniu.
Dlaczego nie wystarczy zbadać jednej zmiany?
Pacjent zna swoją skórę i może zauważyć, że określone znamię zaczęło rosnąć, zmieniło kolor lub kształt. Problem polega na tym, że nie wszystkie obszary ciała można łatwo obserwować samodzielnie.
Dotyczy to szczególnie pleców, tylnej powierzchni nóg, skóry głowy czy okolicy za uszami. Podczas pełnego badania warto zwrócić uwagę również na dłonie, podeszwy stóp, przestrzenie między palcami i paznokcie. Zależnie od wskazań lekarskich zakres badania może obejmować także inne, zwykle zakryte okolice ciała. Dokładne badanie skóry powinno obejmować pacjenta od stóp do głów, ponieważ nowotwory skóry mogą występować także w miejscach rzadko eksponowanych na słońce.
Znaczenie porównywania znamion na całym ciele
Ocena całej skóry pozwala lekarzowi spojrzeć na znamiona nie jako na oddzielne punkty, lecz jako na pewien indywidualny wzorzec.
U jednej osoby większość znamion może być jasnobrązowa, niewielka i podobna do siebie. U innej mogą dominować znamiona ciemniejsze lub bardziej zróżnicowane. W dermatologii wykorzystuje się między innymi koncepcję tzw. objawu brzydkiego kaczątka. Zmiana, która zdecydowanie różni się od pozostałych znamion danej osoby, może wymagać szczególnej uwagi.
Takiej oceny nie da się przeprowadzić prawidłowo na podstawie jednego znamienia oglądanego w oderwaniu od reszty skóry. Potrzebny jest punkt odniesienia.
Badania dotyczące analizy porównawczej znamion wykazały, że ocena zmiany na tle pozostałych znamion pacjenta może dostarczać dodatkowych informacji przy rozpoznawaniu czerniaka. Nie oznacza to, że każda nietypowa zmiana jest nowotworem. Jej odmienność jest sygnałem, który lekarz interpretuje razem z pozostałymi cechami klinicznymi i dermatoskopowymi.
ABCDE pomaga, ale nie wyczerpuje diagnostyki
Pacjenci coraz częściej znają zasadę ABCDE stosowaną przy samokontroli znamion:
- A – asymetria, czyli różnice pomiędzy poszczególnymi częściami zmiany,
- B – brzegi, szczególnie nierówne lub niewyraźne,
- C – kolor, zwłaszcza jego niejednorodność,
- D – średnica,
- E – ewolucja, czyli zmiana wyglądu w czasie.
Najbardziej praktyczne znaczenie ma często ostatni z tych punktów. Znamię, które zaczyna zmieniać wielkość, kształt lub kolor, powinno zwrócić uwagę. Podobnie zmiana swędząca, krwawiąca, tworząca niegojącą się ranę lub wyraźnie odmienna od pozostałych.
Nie każdy czerniak spełnia jednak wszystkie kryteria ABCDE. Zmiana może być niewielka, a niektóre warianty czerniaka mogą mieć mało barwnika lub nie przypominać typowego ciemnego znamienia. Z tego powodu samodzielna ocena wyglądu zmiany nie zastępuje badania lekarskiego.
Jak wygląda badanie całej skóry?
Badanie rozpoczyna się od wywiadu. Lekarz może zapytać między innymi o wcześniejsze zmiany skórne, występowanie czerniaka u pacjenta lub członków rodziny, liczbę znamion, ekspozycję na promieniowanie UV, przebyte oparzenia słoneczne oraz zauważone ostatnio zmiany wyglądu skóry.
Samo badanie jest nieinwazyjne. Dermatoskop przykłada się do skóry lub – zależnie od rodzaju urządzenia – ogląda zmianę z niewielkiej odległości. Badanie nie wymaga pobierania tkanki. Jeżeli natomiast obraz kliniczny lub dermatoskopowy budzi podejrzenia, lekarz może zalecić usunięcie zmiany i przeprowadzenie badania histopatologicznego.
Dostępne są również systemy cyfrowe umożliwiające wykonywanie i porównywanie obrazów dermatoskopowych w czasie, określane jako wideodermatoskopia lub dermatoskopia cyfrowa. Metoda ta może mieć zastosowanie zwłaszcza u wybranych pacjentów wymagających długotrwałego monitorowania licznych znamion, ale nie jest warunkiem przeprowadzenia wartościowej oceny dermatoskopowej.
Samobadanie skóry nadal ma znaczenie
Pełne badanie lekarskie nie zwalnia pacjenta z obserwowania własnej skóry pomiędzy wizytami. Samokontrola pozwala zauważyć zmiany zachodzące w czasie, a właśnie informacja o tym, że znamię wcześniej wyglądało inaczej, może być bardzo cenna podczas konsultacji.
Warto oglądać całe ciało, korzystając z dużego i małego lusterka. W trudno dostępnych miejscach może pomóc druga osoba. Należy pamiętać o skórze głowy, plecach, pośladkach, podeszwach stóp, przestrzeniach pomiędzy palcami i paznokciach.
Jeżeli pacjent zauważy nową lub zmieniającą się zmianę, powinien wskazać ją lekarzowi. Warto jednak potraktować ją jako punkt wyjścia do badania, a nie jego jedyny przedmiot.
W diagnostyce zmian barwnikowych kontekst ma znaczenie. Im pełniejszy obraz skóry otrzymuje lekarz, tym więcej informacji może wykorzystać przy podejmowaniu decyzji, czy wystarczy dalsza obserwacja, czy potrzebna jest pogłębiona diagnostyka albo badanie histopatologiczne.