Coraz chętniej planujemy dalekie podróże samolotem, autokarem lub własnym samochodem. Obecnie praktycznie przez cały rok latamy w najdalsze zakątki świata. Zaobserwowałem, że w gabinetach lekarskich i na forach internetowych coraz częściej poruszany jest temat profilaktyki przeciwzakrzepowej podczas lotu samolotem. Nawet niektóre biura podróży i linie lotnicze przypominają klientom o potrzebie profilaktyki. Definicja „Economy class syndrome” (syndrom klasy ekonomicznej) czyli zakrzepica żylna podczas lotu samolotem powstała w 1977 roku. Problem ten jest coraz większy, bo liczba podróżnych zwiększa się z roku na rok. W 2018r odnotowano na świecie 4,6 mld pasażerów, a w Polsce ok. 40 mln.


ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA (ŻChZZ) W LICZBACH
Ogólnie ryzyko zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) wynosi 0,07-1,4 / 1000 / rok. Po locie samolotem ryzyko rośnie do 2,8%, co daje 128 mln potencjalnych zachorowań na zakrzepicę w ciągu jednego roku. Lot poniżej 4 godzin to ryzyko 0,02% czyli dwukrotnie większe niż u osób nie latających. Lot powyżej 8 godzin to ryzyko 2,7%, a w grupie osób powyżej 50 roku życia ryzyko wzrasta aż do 10%! Należy pamiętać, że ryzyko istnieje jeszcze dwa tygodnie po wylądowaniu. Zakrzepica po podróży samolotem w początkowym okresie jest w 95% bezobjawowa i dotyczy żył podudzi. Ogólne ryzyko zatorowości płucnej (ZP) - groźnego powikłania zakrzepicy żył głębokich - jest znikome i wynosi 0,39/1 milion populacji. Podczas lotów powyżej 8 godzin ryzyko wynosi 1,62/1 milion osób latających, a podczas lotów na odległość powyżej 10 tys. km wzrasta aż do 4,8/1 milion osób latających.

LOT SAMOLOTEM ZWIĘKSZA RYZYKO ŻChZZ
Trzy główne przyczyny powstawania skrzepliny w naczyniu to: zastój krwi, nadkrzepliwość i uszkodzenie śródbłonka naczyniowego|

  • Podczas wielogodzinnego lotu zastój krwi jest spowodowany długim siedzeniem. Część osób lubi podczas lotu siedzieć przy oknie, co wiąże się z ograniczoną możliwością wstawania i chodzenia po pokładzie samolotu. W mniejszych samolotach ilość miejsca na nogi nie jest duża i co za tym idzie poruszanie nimi podczas siedzenia jest utrudnione. W takim stanie o 75% zmniejsza się przepływ krwi w kończynach, a po około 8 godzinach lotu wzrasta wytwarzanie trombiny, która bezpośrednio odpowiada za powstawanie skrzepu.
  • Nadkrzepliwość czyli zwiększenie gęstości krwi podczas lotu jest spowodowana przede wszystkim obniżoną do 20% wilgotnością powietrza. Dla porównania - przeciętna wilgotność powietrza wynosi 40-60%.Na pokładzie samolotu jest sucho więc niepostrzeżenie odwadniamy się przez parowanie. Jeżeli do tego dodamy picie alkoholu i kawy, które również odwadniają nasz organizm i zbyt małą podaż płynów obojętnych czyli wody, to poziom nadkrzepliwości we krwi niebezpiecznie wzrasta.
  • Podczas długiego lotu dochodzić może do uszkodzenia śródbłonka naczyniowego z powodu niedotlenienia. Ciśnienie parcjalne powietrza na poziomie morza wynosi ok. 160mmHg, w samolocie około 120-130 mmHg. Tak niskie ciśnienie powietrza obniża nasycenie krwi tlenem czyli spada saturacja, co powoduje uszkodzenie płytek krwi i komórek śródbłonka, spada aktywność fibrynolityczna czyli obrona organizmu przed powstawaniem zakrzepów.

U osób długo pozostających w pozycji siedzącej zakrzepy powstają najczęściej w żyłach i zatokach żylnych mięśni podudzi.

Kolejnym problemem jest zatorowość płucna, która jest groźnym powikłaniem zakrzepicy żylnej kończyn dolnych. Gdy zakrzepica jest nierozpoznana i nieleczona skrzepliny z żył obwodowych mogą przemieszczać się do tętnic płucnych powodując: ból w klatce piersiowej nasilający się przy głębokim wdechu, skrócony oddech, kaszel nie związany z przeziębieniem często z odkasływaniem krwi, czucie ucisku w klatce piersiowej, nadmierne pocenie się, nagłe zblednięcie, szybkie bicie serca (tachykardia) lub omdlenie, a w skrajnych przypadkach może spowodować zgon.

Gdy pacjent po długiej podróży trafi do lekarza rodzinnego z wyżej wymienionymi objawami lub „tylko” z dyskomfortem czy nietypowym pobolewaniem lub obrzękiem podudzia, możliwości diagnostyczne lekarza są ograniczone - zazwyczaj badany jest poziom D-Dimerów (wskaźnik zakrzepicy w organizmie), ale należy wiedzieć, że w zakrzepicy po locie samolotem, aż u połowy pacjentów wynik jest fałszywie ujemny. Jeżeli lekarz według Skali Wellsa oceni, że istnieje kilka czynników ryzyka i prawdopodobieństwo zakrzepicy jest wysokie, to powinien wówczas wdrożyć leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi i jak najszybciej skierować pacjenta na badanie USG Doppler lub do szpitala.

PROFILAKTYKA ŻChZZ

Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej opracowane przez polskich naukowców nie przedstawiają jednoznacznych zaleceń, co do farmakologicznej profilaktyki ŻChZZ (Żylnej Choroby Zakrzepowo - Zatorowej). Brzmią one następująco: „[Z6-63] Osobom podróżującym samolotem na długiej trasie (>8 h, szczególnie w klasie ekonomicznej) sugerujemy wkładanie wygodnych ubrań (bez ściągaczy), ćwiczenia rozciągające, napinanie mięśni podudzi, częste poruszanie się oraz unikanie odwodnienia, nadmiernej ilości alkoholu i napojów zawierających kofeinę [2C]. U osób obciążonych zwiększonym ryzykiem ŻChZZ (przebyta ŻChZZ, ograniczoną ruchomością, z otyłością lub ze znaną trombofilią) sugerujemy zakładanie odpowiednio dobranych podkolanówek o stopniowanym ucisku zapewniających ucisk na poziomie kostki 15–30 mm Hg [2C]. Osobom z bardzo dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym po przebytej ŻChZZ, po niedawno przebytym urazie lub zabiegu operacyjnym (≤6 tyg.) lub z aktywną chorobą nowotworową sugerujemy podanie HDCz w dawce profilaktycznej [2C]. [Z6-64] Osobom podróżującym samolotem na długiej trasie (>8 h) sugerujemy niestosowanie ASA (Aspiryny) w zapobieganiu ŻChZZ [2C].” Do istotnych czynników ryzyka należy dodać jeszcze: doustną antykoncepcję lub leczenie hormonalne, ciążę, wzrost ciała powyżej 185cm lub poniżej 165cm (problemy z właściwą pozycją siedzącą), nadwagę (BMI >25), płeć żeńską, żylaki, przewlekłą niewydolność krążenia i inne.

W oparciu o powyższe zalecenia i światową literaturę medyczną postępowanie co do profilaktyki ŻChZZ podczas lotu samolotem można ująć następująco:

Ogólne zasady postępowania w czasie lotu niezależnie od długości jego trwania i czynników ryzyka nie budzą wątpliwości. Zaleca się:

  • Zakładanie luźnego ubrania streczowego lub dresowego bez ściągaczy wokół kostek. Zdecydowanie niewskazane są ubrania garniturowe, które w pozycji siedzącej uciskają na łydki, uda i okolicę pachwin.
  • Odpowiednie miejsca w samolocie - znajdują się w pobliżu przejścia między rzędami foteli lub przy drzwiach (więcej miejsca na nogi). Idealnym rozwiązaniem jest lot w klasie business.
  • Ćwiczenia izometryczne - prostowanie zginanie stóp przez 5 minut co 3 godziny lotu lub co 30 minut, wskazane są też spacery po samolocie.
  • Uzupełnianie płynów - około 300 ml na godzinę lotu, najlepiej płyny izotoniczne z elektrolitami, ostatecznie woda niegazowana. Należy unikać alkoholu i kawy - bo pogłębiają odwodnienie organizmu.

Podkolanówki ze stopniowanym uciskiem w I lub II klasie. Zmniejszają zastój żylny i limfatyczny w stopach i goleniach, zwiększają efektywność ćwiczeń izometrycznych i zapobiegają powstawaniu obrzęków podudzi i zakrzepicy. Polskie Wytyczne mówią o ich stosowaniu u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem niezależnie od długości lotu. Francuskie Towarzystwo Angiologiczne zaleca stosowanie podkolanówek dla lotów powyżej 3 godzin oraz u osób z żylakami, obrzękami i wywiadem w kierunku zakrzepicy żylnej. Wskazany jest I stopień ucisku (15-30 mmHg), a dla osób przewlekle stosujących kompresję - zwiększenie klasy ucisku o jeden stopień.

Podczas długich lotów problemem jest nie tylko wystąpienie zakrzepicy żylnej ale również obrzęki goleni i stóp nie związane z zakrzepicą, a wynikające z zastoju limfatycznego powstałego na skutek warunków panujących w samolocie. Nie są groźne ale wyglądają nieestetycznie. Ustępują po kilku dniach, budzą jednak strach czy przypadkiem nie jest to zakrzepica żylna. Rozstrzygnąć do trzeba badaniem USG Doppler i badaniem poziomu D-dimerów, co podczas urlopu zagranicą nie jest takie łatwe. Moim zdaniem podczas lotów powyżej 3 godzin podkolanówki medyczne powinien stosować każdy pasażer.

Aspiryna (ASA)

To lek, o którym jest powszechne mniemanie, że ma działanie przeciwzakrzepowe i jest skuteczną profilaktyką zakrzepicy żylnej. Prawda jest taka, że Aspiryna hamuje tylko płytkowy mechanizm krzepnięcia (uszkadza funkcję płytek), którego konsekwencją jest zakrzep tętniczy np. zawał serca czy udar mózgu. Zakrzepica żylna jest powodowana krzepnięciem osoczowym - jest to kaskada procesów krzepnięcia, na którą Aspiryna nie ma wpływu. Jak dowodzą badania - skuteczność tego leku w profilaktyce zakrzepicy żylnej jest porównywalne do placebo.

Heparyna drobnocząsteczkowa (HDCz) (Clexane, Neoparin, Fraxiparyna), to lek z wyboru w farmakologicznej profilaktyce przeciwzakrzepowej. „Wytyczne” są jednak nieprecyzyjne, zalecają stosowanie HDCz w dawce profilaktycznej bez określenia czasu ich stosowania, u osób z bardzo wysokim ryzykiem powikłań zatorowo-zakrzepowych czyli z przebytą zakrzepicą żylną lub zatorowością płucną, aktywną chorobą nowotworową, do 6 miesięcy po chemioterapii, do 6 tygodni po dużym urazie lub zabiegu operacyjnym. A jak postępować z osobami z trombofilią czyli udokumentowanymi zaburzeniami krzepnięcia lub stosującymi antykoncepcję hormonalną i palącymi papierosy albo kobietami w ciąży? Brak jest jednoznacznych zaleceń. Myślę, że jedynym rozsądnym rozwiązaniem jest konsultacja z chirurgiem naczyniowym, w celu indywidualnej oceny czynników ryzyka choroby zakrzepowej i wybrania optymalnego sposobu profilaktyki, biorąc pod uwagę stan zdrowia pacjenta oraz korzyści i ryzyko krwawienia przy zastosowaniu leków przeciwzakrzepowych.

PODRÓŻ SAMOCHODEM A ZAKRZEPICA ŻYLNA

Zdecydowanie mniej miejsca poświęca się profilaktyce zakrzepicy podczas długich podróży autokarem lub samochodem osobowym. Co prawda w porównaniu z podróżą samolotem nie ma problemu niskiego ciśnienia parcjalnego powietrza, a co za tym idzie niedotlenienia organizmu i uszkodzenia śródbłonka naczyniowego i łatwiej o „rozprostowanie kości” podczas podróży ale do Chorwacji, Włoch, Hiszpanii jedzie się ponad 20-30 godzin, co istotnie zwiększa ryzyko zakrzepicy.

Bardzo ważne podczas takiego wyjazdu są postoje co 2-3 godziny, podczas których powinno się uzupełnić płyny i przede wszystkim pospacerować, wykonać kilka przysiadów lub innych ćwiczeń, aby zniwelować zastój żylny i limfatyczny w nogach. Samochody często wyposażone są w automatyczną skrzynię biegów i tempomat. Osoba prowadząca samochód bez przerwy, przez wiele godzin, podobnie jak śpiący na siedząco pasażerowie, są w również zagrożeni zakrzepicą żylną. Oczywiście czynniki ryzyka ŻChZZ i profilaktyka opisywane w podróży samolotem są również aktualne przy podróżowaniu samochodem.

Tomasz Terpiłowski